Η νόσος Charcot–Marie–Tooth (CMT) δεν είναι μία μεμονομένη πάθηση, αλλά μια ομάδα κληρονομικών περιφερικών νευροπαθειών που έχουν ως κοινό χαρακτηριστικό τη βλάβη των νεύρων που μεταφέρουν τα σήματα από τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό προς τους μύες (κινητικά νεύρα), καθώς και των νεύρων που μεταφέρουν αισθητικές πληροφορίες προς τον εγκέφαλο (αισθητικά νεύρα).
Πρόκειται για μια κληρονομική νευροπάθεια που χαρακτηρίζεται από την προοδευτική αποδυνάμωση και ατροφία των μυών, κυρίως στα πόδια και σε προχωρημένα στάδια και στα χέρια.
Η νόσος Charcot–Marie–Tooth προσβάλλει τα κινητικά και τα αισθητικά νεύρα. Η βλάβη αφορά είτε τη μυελίνη, είτε τον ίδιο τον άξονα του νευρικού κυττάρου.
Η δυσλειτουργία αυτή οδηγεί σε διαταραχή της αγωγής των νευρικών ώσεων από και προς τους μύες αλλά και το δέρμα, με αποτέλεσμα την προοδευτική αδυναμία και ατροφία των μυών, καθώς και τις αισθητηριακές μεταβολές.
Η νόσος Charcot–Marie–Tooth ανήκει στις κληρονομικές πολυνευροπάθειες και ειδικότερα στις κληρονομικές κινητικο-αισθητικές νευροπάθειες. Εντάσσεται στην ευρύτερη κατηγορία των νευρομυϊκών παθήσεων, καθώς επηρεάζει την επικοινωνία μεταξύ νευρικού και μυϊκού συστήματος.
Η ταξινόμηση της νόσου Charcot–Marie–Tooth βασίζεται κυρίως:
-
Στο παθοφυσιολογικό υπόστρωμα (δηλαδή αν είναι απομυελινωτική ή αξονική μορφή).
-
Στο μοριακό/γενετικό υπόβαθρο (το υπεύθυνο γονίδιο και ο τρόπος κληρονόμησης).
Οι κύριες μορφές είναι:
-
CMT1 – Απομυελινωτική μορφή με κυρίαρχη (συχνότερα αυτοσωμική επικρατούσα) κληρονόμηση.
-
CMT2 – Αξονική μορφή, επίσης συνήθως αυτοσωμική επικρατούσα, που αφορά απευθείας βλάβη στο νευρικό άξονα.
-
CMT3 – Σπάνια, σοβαρή απομυελινωτική μορφή της παιδικής ηλικίας, γνωστή και ως νόσος Dejerine–Sottas.
-
CMT4 – Απομυελινωτική μορφή με αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονόμηση, συνήθως με πιο σοβαρή κλινική εικόνα.
-
CMTX – Συνδεδεμένη με το Χ χρωμόσωμα μορφή, συχνότερα λόγω μεταλλάξεων στο γονίδιο GJB1 (πρωτεΐνη connexin 32).
Χαρακτηριστικά της νόσου Charcot–Marie–Tooth
-
Πολυμορφία: Οι διάφοροι τύποι μπορεί να διαφέρουν σημαντικά στην ηλικία έναρξης, στην ταχύτητα εξέλιξης και στη σοβαρότητα.
-
Προοδευτικότητα: Παρότι η νόσος συνήθως εξελίσσεται αργά, επηρεάζει σταδιακά όλο και περισσότερο τη λειτουργία των περιφερικών νεύρων.
-
Συμμετρία: Οι βλάβες είναι συνήθως συμμετρικές, ξεκινώντας από τα πιο απομακρυσμένα τμήματα των άκρων (πέλματα, πόδια, χέρια).
-
Κληρονομικότητα: Κάθε τύπος ακολουθεί συγκεκριμένο μοτίβο (αυτοσωμικό επικρατούν, υπολειπόμενο ή φυλοσύνδετο), κάτι που καθορίζει και τον κίνδυνο εμφάνισης στους απογόνους.
Το όνομα Charcot–Marie–Tooth (CMT) προέρχεται από τα επίθετα των τριών γιατρών που το 1886, περιέγραψαν ανεξάρτητα αλλά σχεδόν ταυτόχρονα την ίδια κλινική οντότητα, δηλ. μία κληρονομική, προοδευτική περιφερική νευροπάθεια.
Ο Jean-Martin Charcot (1825–1893), καθηγητής και διασημότερος νευρολόγος της εποχής του μαζί με τον συνεργάτη του Pierre Marie (1853–1940) δημοσίευσαν στις αρχές του 1886 στην εργασία τους μια εκτενή περιγραφή πέντε ασθενών με «μια ιδιαίτερη μορφή προοδευτικής μυϊκής ατροφίας, συχνά κληρονομική, που αρχίζει από τα πόδια και τα πόδια και φτάνει αργότερα στα χέρια» (πρωτότυπος γαλλικός τίτλος: Sur une forme particulière d’atrophie musculaire progressive : souvent familiale débutant par les pieds et les jambes et atteignant plus tard les mains). Στην αναφορά τους τόνισαν την οικογενειακή εμφάνιση της νόσου, αλλά λόγω των περιορισμένων εργαστηριακών εργαλείων της εποχής πρότειναν ότι η βλάβη ίσως να εντοπίζεται στη σπονδυλική στήλη (υποψία μυελοπάθειας).
Ο Howard Henry Tooth (1856–1925), στη Βρετανία, κατέθεσε την ίδια χρονιά (1886) τη διδακτορική του διατριβή στο Πανεπιστήμιο του Κέιμπριτζ με τίτλο αναφερόμενο ως The peroneal type of progressive muscular atrophy (ή «peroneal progressive muscular atrophy»). Η παρουσίασή/υποστήριξη της διατριβής έγινε την 26η Μαΐου 1886 — δηλαδή πολύ κοντά χρονικά στην εργασία Charcot–Marie, αλλά ο Tooth, σε αντίθεση με την αρχική ερμηνεία Charcot–Marie, τοποθέτησε ορθότερα τη βλάβη στο περιφερικό νευρικό σύστημα και όχι στη σπονδυλική στήλη. Αυτό ήταν σημαντικό για την κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νόσου.
Εκλυτικοί παράγοντες και αιτιοπαθογένεια της νόσου Charcot–Marie–Tooth
Η νόσος Charcot–Marie–Tooth δεν είναι μια πάθηση που «εκλύεται» από εξωτερικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. τραυματισμούς, λοιμώξεις, τοξίνες), αλλά μια πρωτογενώς κληρονομική νευροπάθεια, με αιτιοπαθογένεια που βασίζεται σε μεταλλάξεις γονιδίων κρίσιμων για τη δομή και λειτουργία του περιφερικού νευρικού συστήματος.
Ωστόσο, υπάρχουν δευτερογενείς παράγοντες που μπορούν να επιδεινώσουν τα συμπτώματα ή να επισπεύσουν την εκδήλωση, όπως:
-
Νευροτοξικά φάρμακα (π.χ. ορισμένα χημειοθεραπευτικά)
-
Έλλειψη βιταμινών (π.χ. Β12) ή υποσιτισμός
-
Χρόνια μεταβολικά νοσήματα (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης)
-
Μηχανικοί τραυματισμοί ή επαναλαμβανόμενη καταπόνηση των άκρων
Αιτιοπαθογένεια
Η νόσος Charcot–Marie–Tooth είναι γενετική και οφείλεται σε μεταλλάξεις που επηρεάζουν πρωτεΐνες απαραίτητες για τη δομή και λειτουργία των περιφερικών νεύρων. Οι βασικοί μηχανισμοί, είναι:
-
Α) Απομυελινωτικές μορφές (π.χ. CMT1, CMT4)
Οι μεταλλάξεις επηρεάζουν γονίδια που κωδικοποιούν πρωτεΐνες της μυελίνης (PMP22, MPZ, EGR2, PRX).
-
Β) Αξονικές μορφές (π.χ. CMT2)
Οι μεταλλάξεις επηρεάζουν γονίδια που εμπλέκονται στη συντήρηση και μεταφορά ουσιών κατά μήκος του άξονα (MFN2, NEFL, GDAP1).
-
Γ) Μορφές συνδεδεμένες με το Χ χρωμόσωμα (π.χ. CMTX1)
Συνήθως μεταλλάξεις στο GJB1 (connexin 32) που επηρεάζει την επικοινωνία μεταξύ κυττάρων Schwann.
Κληρονομικότητα
Η νόσος Charcot–Marie–Tooth δεν μεταδίδεται πάντα με τον ίδιο κληρονομικό μηχανισμό.
Υπάρχουν τέσσερα κύρια μοτίβα κληρονομικότητας: αυτοσωμική επικρατής, αυτοσωμική υπολειπόμενη, φυλοσύνδετη (Χ-linked), και σπανιότερα μητρική (μιτοχονδριακή).
Αυτοσωμική Επικρατής
Αρκεί ένα αντίγραφο του παθολογικού γονιδίου για να εκδηλωθεί η νόσος.
Αν ο ένας γονιός έχει την πάθηση, κάθε παιδί έχει 50% πιθανότητα να κληρονομήσει τη μετάλλαξη.
Το φύλο του παιδιού δεν παίζει ρόλο.
Αυτοσωμική Υπολειπόμενη
Πρέπει να κληρονομηθούν δύο αντίγραφα του παθολογικού γονιδίου (ένα από κάθε γονιό).
Αν και οι δύο γονείς είναι φορείς αλλά χωρίς συμπτώματα:
25% πιθανότητα το παιδί να έχει CMT
50% πιθανότητα να είναι φορέας
25% πιθανότητα να είναι υγιές και μη φορέας
Αν ο ένας γονιός έχει CMT και ο άλλος είναι φορέας, οι πιθανότητες αλλάζουν (έως και 50% προσβολή).
Φυλοσύνδετη στο Χ
Το γονίδιο βρίσκεται στο χρωμόσωμα Χ.
Άντρες (XY) που έχουν το παθολογικό Χ θα νοσήσουν.
Γυναίκες (XX) με ένα παθολογικό Χ συνήθως έχουν πιο ήπια ή καθόλου συμπτώματα.
Μετάδοση:
Άνδρας με CMTX → όλα τα κορίτσια φορείς, όλα τα αγόρια υγιή.
Γυναίκα φορέας → κάθε παιδί (αγόρι ή κορίτσι) έχει 50% πιθανότητα να πάρει το παθολογικό Χ.
Μιτοχονδριακή – σπάνια
Μεταδίδεται μόνο από τη μητέρα.
Όλα τα παιδιά κληρονομούν τη μετάλλαξη, αλλά η βαρύτητα μπορεί να διαφέρει.
Ποια είναι η εμφάνιση της νόσου Charcot–Marie–Tooth στον γενικό πληθυσμό
Η νόσος Charcot–Marie–Tooth είναι συχνότερη απ’ όσο συνήθως εκτιμάται, με παγκόσμιο επιπολασμό περίπου 1 στους 2.500 ανθρώπους.
Παρότι πρόκειται για κληρονομική πάθηση, η ηλικία εκδήλωσης των συμπτωμάτων ποικίλλει. Στις περισσότερες μορφές, τα πρώτα σημεία εμφανίζονται στην παιδική ή εφηβική ηλικία, όταν γίνονται αισθητές δυσκολίες στο περπάτημα, αδυναμία στα άκρα ή αλλαγές στη μορφολογία των πελμάτων. Ωστόσο, σε ορισμένες πιο ήπιες ή βραδέως εξελισσόμενες μορφές, η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί στην ενήλικη ζωή, ακόμη και μετά τα 30–40 έτη, γεγονός που συχνά καθυστερεί τη διάγνωση.
Επιπολασμός
Το παγκόσμιο epidemiologic consensus υποδεικνύει έναν γενικό επιπολασμό περίπου 1 άτομο ανά 2.500 (0,04%) ανθρώπους.
Μια συλλογική μετα-ανάλυση διαφόρων μελετών (31 μελέτες, έως Σεπτέμβριο 2022) υπολόγισε τον επιπολασμό στα 17,69 ανά 100.000 πληθυσμού.
Επιπολασμός ανά φύλο
Η νόσος Charcot–Marie–Tooth δεν εμφανίζει ουσιαστική διαφορά επιπολασμού μεταξύ ανδρών και γυναικών για τους περισσότερους τύπους, καθώς η πλειονότητα κληρονομείται αυτοσωμικά.
Συμπτώματα και κλινική εικόνα της νόσου Charcot–Marie–Tooth
Η πορεία είναι βραδέως προοδευτική και τα πρώτα συμπτώματα μπορεί να περάσουν απαρατήρητα. Συχνά οι γονείς ή οι ίδιοι οι ασθενείς παρατηρούν:
-
Αδυναμία και ατροφία στους μύες των ποδιών.
-
Δυσκολία στο τρέξιμο ή στο ανέβασμα σκάλας.
-
Αισθητικές διαταραχές: μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, μειωμένη αίσθηση αφής και θερμοκρασίας.
-
Παραμορφώσεις ποδιών: υψηλή καμάρα ή σφυροδακτυλία.
Σε ορισμένες μορφές, εμπλέκονται και τα άνω άκρα, με αδυναμία στους μυς των χεριών και δυσκολία σε λεπτές κινήσεις (γράψιμο, κουμπώματα).
Η πορεία της νόσου είναι προοδευτική και η κλινική εικόνα διαμορφώνεται διαφορετικά ανάλογα με τη φάση της.
Πρώιμη φάση
Ηλικία έναρξης: Συνήθως παιδική ή εφηβική, αλλά σε ορισμένους τύπους μπορεί να είναι και ενήλικη ζωή.
Κύρια χαρακτηριστικά:
-
Ελαφρά μυϊκή αδυναμία στα πόδια και στις κνήμες.
-
Συχνά στραβοπατήματα, σκοντάμματα, ή πτώσεις.
-
Δυσκολία στο τρέξιμο ή στα αθλήματα.
-
Ήπια αισθητηριακή μείωση (π.χ. μειωμένη αίσθηση αφής ή θερμοκρασίας στα πόδια).
-
Έναρξη παραμόρφωσης ποδιού (ψηλή καμάρα ή σφυροδακτυλία).
Μέση φάση
-
Εξέλιξη της μυϊκής αδυναμίας.
-
Εντονότερη αδυναμία στους εκτείνοντες και καμπτήρες των ποδιών.
-
Αδυναμία ανύψωσης του ποδιού.
-
Σημαντικότερη δυσχέρεια στο ανέβασμα σκαλιών ή στο περπάτημα σε ανώμαλο έδαφος.
Αισθητικές διαταραχές:
-
Μείωση ή απώλεια ιδιοδεκτικότητας και δόνησης στα πόδια.
-
Μειωμένη αίσθηση πόνου και θερμοκρασίας σε περιφερικές περιοχές.
Μυοσκελετικές αλλοιώσεις:
-
Επιδείνωση παραμορφώσεων πελμάτων.
-
Λεπτά, ατροφικά κάτω άκρα με χαρακτηριστική «αντιστροφή μπουκαλιού σαμπάνιας» (χοντρή μηροί, λεπτές κνήμες).
Συμμετοχή χεριών:
-
Προοδευτική αδυναμία και ατροφία στους μικρούς μυς των χεριών, με δυσκολία στη λεπτή κινητικότητα (γράψιμο, κουμπώματα).
Όψιμη / Προχωρημένη φάση
Σοβαρή περιφερική αδυναμία:
-
Σχεδόν πλήρης απώλεια δύναμης σε άκρα πόδια και χέρια.
-
Εξάρτηση από βοηθήματα βάδισης ή αμαξίδιο σε σοβαρές μορφές.
Έντονες αισθητικές απώλειες:
-
Πλήρης απώλεια αφής, ιδιοδεκτικότητας και δόνησης στα περιφερικά τμήματα.
-
Υψηλός κίνδυνος τραυματισμών λόγω μειωμένης αίσθησης πόνου.
Προχωρημένες μυοσκελετικές παραμορφώσεις:
-
Πόδι με υψηλή καμάρα ή πόδι με επίπεδη καμάρα, σφυροδακτυλία, σκολίωση (σε ορισμένους).
Δευτερογενείς επιπλοκές:
-
Χρόνιος πόνος (νευροπαθητικός ή μηχανικός).
-
Κόπωση λόγω μυϊκής αδυναμίας.
Πρέπει να τονίσουμε ότι η νόσος Charcot–Marie–Tooth δεν προκαλεί παράλυση με την έννοια της αιφνίδιας ή πλήρους απώλειας κινητικότητας (όπως σε ένα αγγειακό εγκεφαλικό ή σε μία οξεία κάκωση του νωτιαίου μυελού).
Αντίθετα, προκαλεί προοδευτική μυϊκή αδυναμία λόγω εκφύλισης των περιφερικών κινητικών νεύρων. Αυτή η αδυναμία:
-
Εξελίσσεται αργά, συνήθως σε διάστημα ετών ή δεκαετιών.
-
Εντοπίζεται κυρίως στα περιφερικά άκρα (πρώτα πόδια και κνήμες, αργότερα χέρια και αντιβράχια).
-
Μπορεί να φτάσει σε σημείο που η μυϊκή ισχύς να είναι πολύ περιορισμένη ή σχεδόν μηδενική σε ορισμένες μυϊκές ομάδες.
-
Στις προχωρημένες μορφές, η λειτουργική αδυναμία μπορεί να είναι τόσο μεγάλη που ο ασθενής να μην μπορεί να κινήσει ενεργά το πόδι ή το χέρι του, κάτι που μοιάζει με παράλυση, αλλά είναι χρόνια και συμμετρική και όχι αιφνίδια.
Διάγνωση της νόσου Charcot–Marie–Tooth
Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται σε συνδυασμό κλινικών, ηλεκτροφυσιολογικών και γενετικών ευρημάτων.
Πρώτα γίνεται λεπτομερής κλινική εξέταση από τον νευρολόγο. Ελέγχεται η δύναμη και η μάζα των μυών (ιδίως στους ποδοκνημικούς καμπτήρες και εκτείνοντες), η παρουσία μυϊκής ατροφίας, οι τυχόν παραμορφώσεις ποδιών καθώς και η βάδιση, η ισορροπία και τα αντανακλαστικά. Ελέγχεται επίσης η αισθητικότητα, ιδίως η αίσθηση κραδασμού και θέσης.
Στη συνέχεια, γίνεται ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ) και μελέτη νευρικής αγωγής, που δείχνουν αν η βλάβη είναι απομυελινωτική, αξονική ή μικτού τύπου και αν η πορεία είναι χρόνια και συμμετρική.
Αν τα ευρήματα παραπέμπουν σε κληρονομική νευροπάθεια, ακολουθεί γενετικός έλεγχος, ο οποίος μπορεί να εντοπίσει τις πιο συχνές μεταλλάξεις.
Η λήψη οικογενειακού ιστορικού είναι επίσης κρίσιμη, καθώς η νόσος κληρονομείται συχνά με αυτοσωμικό επικρατούντα ή φυλοσύνδετο τρόπο.
Τέλος, γίνονται συμπληρωματικές εξετάσεις για να αποκλειστούν άλλες αιτίες περιφερικής νευροπάθειας (π.χ. έλεγχος σακχάρου, βιταμινών, θυρεοειδούς, ανοσολογικές εξετάσεις), ώστε να είναι βέβαιο ότι δεν πρόκειται για επίκτητη πάθηση.
Θεραπεία της νόσου Charcot–Marie–Tooth
Δυστυχώς, δεν υπάρχει οριστική θεραπεία που να διορθώνει τη γενετική βλάβη ή να αναστρέφει την προοδευτική νευρωνική βλάβη.
Η αντιμετώπιση επικεντρώνεται κυρίως στη συμπτωματική ανακούφιση και τη διατήρηση της λειτουργικότητας μέσω:
-
Φυσιοθεραπείας και εργοθεραπείας για ενίσχυση της μυϊκής ισχύος, την εκπαίδευση της βάδισης, της ισορροπίας και τη διατήρηση της κινητικότητας.
-
Αντιμετώπισης του πόνου με νευροπαθητικά φάρμακα.
-
Σε σοβαρές περιπτώσεις κοιλοποδίας ή άλλων ορθοπεδικών παραμορφώσεων επιλέγονται επεμβάσεις με στόχο την ανακούφιση, διόρθωση και βελτίωση της λειτουργικότητας.
Νεότερες εξελίξεις στην έρευνα και θεραπευτικές προσεγγίσεις
Πειραματικές μελέτες διερευνούν τη χρήση βλαστοκυττάρων για αναγέννηση ή υποστήριξη των νεύρων.
Πρόγνωση της νόσου Charcot–Marie–Tooth
Η CMT είναι χρόνια, βραδέως προοδευτική και σπάνια μειώνει το προσδόκιμο ζωής. Η αναπηρία ποικίλλει, άλλοι ασθενείς χρειάζονται βοηθήματα βάδισης νωρίς, ενώ άλλοι διατηρούν λειτουργική κινητικότητα για δεκαετίες. Με σωστή παρακολούθηση, οι περισσότεροι μπορούν να έχουν ενεργή και ανεξάρτητη ζωή.
Συνοπτικά, η CMT είναι μια χρόνια νόσος που μπορεί να περιορίζει την κινητικότητα αλλά δεν απειλεί τη ζωή άμεσα.
Επιπλοκές της νόσου Charcot–Marie–Tooth
Η νόσος Charcot–Marie–Tooth (CMT), λόγω της προοδευτικής βλάβης των περιφερικών νεύρων και της μυϊκής αδυναμίας, μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες επιπλοκές που επηρεάζουν την κινητικότητα, την ποιότητα ζωής και τη γενική υγεία του ασθενούς.
Κύριες επιπλοκές:
-
Μυοσκελετικές παραμορφώσεις.
-
Προοδευτική ανάπτυξη παραμορφώσεων στα πόδια και σε ορισμένες περιπτώσεις σκολίωση της σπονδυλικής στήλης.
-
Περιορισμένη κινητικότητα.
-
Κίνδυνος πτώσεων και τραυματισμών.
-
Νευροπαθητικός πόνος.
-
Μειωμένη αίσθηση πόνου και θερμοκρασίας που αυξάνει τον κίνδυνο τραυματισμών, εγκαυμάτων ή πληγών στα πόδια, οι οποίες μπορεί να μολυνθούν ή να εξελιχθούν σε χρόνιες πληγές.
-
Ψυχολογικές επιπτώσεις.
Συμπερασματικά
Η νόσος Charcot–Marie–Tooth είναι μια κληρονομική χρόνια πολυνευροπάθεια, η οποία προκαλεί σταδιακή βλάβη των περιφερικών νεύρων. Η εξέλιξή της είναι συνήθως βραδεία και προβλέψιμη, αλλά η πορεία διαφέρει από άτομο σε άτομο. Δεν απειλεί άμεσα τη ζωή, ωστόσο μπορεί να επηρεάσει τη βάδιση, τη λεπτή κινητικότητα και την ισορροπία.
Στη σημερινή ιατρική δεν διαθέτουμε θεραπεία που να αναχαιτίζει την αιτία της νόσου, μπορούμε όμως να επιβραδύνουμε και να μετριάσουμε τις λειτουργικές της συνέπειες. Η έγκαιρη φυσικοθεραπεία και η εργοθεραπεία, μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά την καθημερινή λειτουργικότητα και να διατηρήσουν την αυτονομία. Η αντιμετώπιση απαιτεί συνεχή συνεργασία μεταξύ ασθενούς και ιατρικής ομάδας. Στόχος μας είναι να προβλέπουμε τις μεταβολές και να παρεμβαίνουμε έγκαιρα.
